文档介绍：住院患者外出协议书

1、住院患者外出协议书

尊敬病友: 您好! 首先感谢您入住我院接收诊疗, 我们将竭诚为您提供优质服务。在住院期间, 请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务协议关系, 自病人办理住院手续交纳住院诊疗费押金后, 该医疗服务协议关系便告成立。不过住院病人管理制度并不能强制病人住院。假如住院病人坚持离院外出, 属于违约行为, 由此产生一切后果将由住院病人自己负担。
甲方:
乙方: xx床号: xx住院号: xx联络电话:
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理, 因为乙方住院期间是医疗服务协议推行期间, 乙方离开医院后甲方无法立刻观察乙方病情改变并依据具体病情进行诊疗活动, 医疗服务协议最终目无法实现, 通常情况下按要求乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方请假要求, 再次向乙方通知病情及风险, 强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生提议, 但仍坚持离院, 而且知道自己有选择离院权利和自由。
鉴此, 本着自愿、正当标准, 甲乙双方达成以下协议:
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务协议推行中止。在乙方按约定时间返回医院向值班人员汇报并签字之时, 医疗服务协议自动恢复推行。
2、离院期间如发生病情改变, 乙方应按就近抢救标准向120求救或到就近医疗机构求救, 同时向甲方汇报。
3、乙方确保离院期间都有家眷或监护人进行陪同。
4、甲方依据乙方离院前病情发放对应药品并下医嘱, 乙方确保遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情改变造成不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家眷（或监护人）负担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方: xx医生署名:
年xx月xx日xx时xx分
乙方（病人或监护人署名）: xx与患者关系: xx年xx月xx日xx时xx分xx
病人返回时间: xx年xx月xx日xx时xx分
值班医生或护士署名: xx年xx月xx日xx时xx分
病人或监护人署名: xx年xx月xx日xx时xx分
2、住院病人请假外出协议书

患者姓名: 科室: 床号: 住院号:
患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。假如患者外出, 可能会出现以下风险, 对患者疾病诊疗、身体健康甚至生命造成不利影响:
1、病情加重或出现严重甚至危及生命情况。
2、原诊疗已经取得效果可能会丧失, 造成病程延长, 诊疗难度加大费用增加。
3、病情出现改变而不能得到立刻诊治或抢救, 可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最好诊疗诊疗疾病时机。
5、可能出现医疗以外其她无法估计意外。
我院得到患者外出请假要求, 再次向患者通知病情及风险, 强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生提议, 仍坚持离院, 而且知道自己有选择离院权利和自由。鉴此, 本着自愿、正当标准, 双方达成以下协议:
1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务协议推行中