文档介绍：医疗机构设置申请表
医疗机构设置申请表
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医疗机构设置申请表
医疗机构设置申请表
申请设置医疗机构申报材料
申请设置人：
联系人：
联系：
申报日期：年月日
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申报材料目录
一、?设置医疗机构申请书?
二、设置可行性研究报告
三、选址报告
四、建筑设计平面图及方位图
五、拟设医疗机构所在县〔市〕区卫生局初审及签署意见〔红头文件
形式〕
六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以
上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书；
七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、
医师资格证书及体检证明。
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资料1
设置医疗机构申请书
被申请机关： XX市卫生局
设置单位〔人〕：
地址：
联系人：联系方式：
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
经营性质：
床位〔牙椅〕：
效劳对象：社会
诊疗科目：
申请核
定工程
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投资总额：100万
其他：
提交文件目录：
〔1〕设置医疗机构申请书
〔2〕设置可行性研究报告
〔3〕建筑设计平面图
〔4〕选址报告
〔5〕
〔6〕
〔7〕
〔8〕
设置单位〔人〕：〔章〕
年月日
填写说明：：填写设置审批机关；
〔人〕：填写拟设医疗机构的上级
主管单位或出资人；
：填写设置单位〔人〕的法定地址，个人填写家庭地址；
：
按照?医疗机构管理条例实施细那么?第三条填报相应类别；
：填写申请的医疗机构的名
称；：拟设医疗机构所在的详细地址；
：从以下形式中选择相应的工程填
报：〔只能填一个〕

〔合作〕
；：填写政府举办非营利性、
非政府办非营利性、
营利性；〔牙椅〕：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.
效劳对象：〔只能填
报一个〕
；11.
诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
：按照省级
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卫生行政部门规定填写。
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资料2
医疗机构设置可行性研究报告
医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：
〔一〕申请单位名称、根本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
〔二〕所在地区的人口、经济和社会开展等概况；
〔三〕所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
〔