文档介绍：胃癌外科治疗新进展 CSCO 教育文集 2013-09-09 分享作者:北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所季加孚季鑫胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率仅次于肺癌、肝癌,全球每年新发病例近 90 万, 41% 发生在中国;全球每年因胃癌死亡约 50 万,中国占 35% 。胃癌全球范围内发病率差异很大, 以亚洲为著, 欧美发病率相对较低。肿瘤生长位置也存在很大不同, 西方国家肿瘤多位于胃食管结合部, 而亚洲患者以胃体、胃窦部肿瘤多见。近期, 各项胃癌相关研究仍以个体化和综合性治疗作为最重要的发展方向, 而现有最佳的治疗决策仍是基于已知的各种预后因素。手术方式的精细化以及基于围手术期治疗有效性的合理评估及短期评价仍然会是未来一段时间的主要挑战。本文就胃癌外科治疗的在过去一年中的新进展做一回顾。一、胃癌诊断与分期胃癌的影像学检查对于腹腔转移灶的敏感性具有一定的局限性,导致部分存在腹腔转移的胃癌患者无法确诊。腹腔镜探查术的出现,弥补了影像学检查的劣势。来自美国 MD Anderson 和的研究结果显示, 约有 23%~31% 的进展期胃癌患者通过腹腔镜探查, 确诊存在腹腔转移。自 2012 年起, 指南推荐对可根治性切除的患者进行诊断性腹腔镜分期、腹腔游离癌细胞检测。有研究报道腹腔镜分期对远处转移灶的判断总体敏感性为 89% ,特异性为 100% , 诊断准确率为 % ; 对淋巴结转移的敏感性为 % , 特异性为 100% , 准确率为 % 。腹腔镜分期的应用, 可以更加准确地进行分期, 为患者制定合理的治疗方案, 减少了盲目开腹的可能。在腹腔镜探查中, 肉眼无转移结节、腹腔游离癌细胞检查阳性率约为 32% 。因此, 腹腔镜探查联合腹腔游离癌细胞检测可以有效地提高治疗前分期的准确性。但是, 目前还没有标准的腹腔游离癌细胞检测方法, 细胞学检查是目前最常用的方法。但是, 细胞学检查的敏感性较低,而且判定结果的准确性会受到很多因素影响,而准确性较高的 RT-PCR 检测需要时间长, 无法在术中等待结果。因此, 需要研究一种既准确又快速的检测腹腔游离细胞的方法。日本近期有相关的研究, 希望通过光动力方法, 提高发现腹腔转移结节的敏感性, 但是其仍旧受限于细胞学检查的局限性。所以, 一种准确、快速的检测方法的确立,才能使腹腔游离细胞学检查结果广泛应用到临床治疗中,使患者受益。二、胃癌的手术治疗(一) 内镜治疗胃癌的淋巴结转移与肿瘤大小、浸润深度、分化程度相关。因此,早期胃癌淋巴结转移率较低, 黏膜内早期胃癌淋巴结转移率仅有 0~5% , 这为早期胃癌的内镜治疗提供了契机。内镜治疗早期胃癌主要包括内镜下黏膜切除术( Endoscopic mucosal resection , EMR )和内镜下黏膜下剥离术( Endoscopic submucosal dissection , ESD )。在严格选择适应证的情况下,早期胃癌开腹手术和内镜手术的 5 年存活率差异无统计学意义,均在 90% 以上。日本胃癌协会制定了 EMR 的手术适应证:①分化良好;②≤ 20mm 肿块型肿瘤;③≤ 10m m 凹陷型肿瘤; ④不伴有溃疡; ⑤黏膜内癌。满足以上条件的患者, EMR 根治率超过 95% , 同时患者恢复快、并发症少, 花费低。 2012