文档介绍：中山市工伤职工住院伙食补助费申请表
工伤职工
性别
身份证
姓名
号码
个人编号
年
月
日
医疗终结时间
月
日
工伤时间
时
分
年
（死亡时间）
工伤认定
中人社工认 [20 ] 号 联系电话（移动电话）
编号
待遇类型
□ 1、住院伙食补助费；□ 2、市外转院交通、食宿费用
（请在□打√）
医疗机构名称
入院日期
出院日期
住院
转入地市内
省内( 外) 长途
天数
交通、食宿费用
交通费用
待遇享受人
待遇享受人
银行户名
身份证号码
银行账号
银行名称
工伤职工
本人确认保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况
或近亲属
不相符，愿承担一切相关法律责任。
意见
申请人签名：
申请日期：
年
月
日
单位联系
单位联系
地址
电话
受托人
身份证
用人单位
姓名
号码
本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件）
，并保证
信息
以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一
及意见
切相关法律责任。
用人单位（签章） ：
年
月
日
社保经办
机构
意见栏
业务经办人签章：
用人单位（名称）：
工伤职工住院伙食补助费核发
一、享受待遇条件（住院伙食补助费及市外转院交通、食宿费用）
㈠已参加工伤保险；
㈡经市人力资源和社会保障局认定为工伤并住院治疗的；
㈢经市人力资源和社会保障局认定为工伤并经市社会保险经办机构同意，转到市外就医
的（包括门诊治疗、康复及住院治疗、康复）。
二、所需资料
㈠《中山市工伤职工住院伙食补助费申请表》 ；
㈡《工伤认定决定书》 、《旧伤复发确认书》 、《继续治疗确认书》或《工伤康复确
认书》正本及复印件一份；
㈢出院证明（小结）或住院医疗费用收费收据（发票）正本及复印件一份；
㈣工伤职工身份证正本及复印件一份；
㈤工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；
㈥用人单位提出书面工伤认定申请的时间超过工伤事故发生时间 30 日的，需提供《工伤
认定受理通知书》正本及复印件一份；
㈦因本市医疗条件所限需要转上级定点医疗机构的，需提供《市外转诊审批表》正本及复
印件一份；
㈧转往省外治疗的往返长途交通费用发票正本。
三、办理流程
㈠经评定为 5-10 级伤残或放弃劳动能力鉴定的工伤职工， 用人单位或工伤职工持相
关所需资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询 12333 ）；经
评定为