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·学术论坛·从肝阳虚论述乌梅丸任梓林陶琳【关键词】肝阳虚；乌梅丸；寒热错杂；厥阴病；伤寒论；临床应用【摘要】乌梅丸出自《伤寒论》，是厥阴病代表方，建国之后，众多医家对乌梅丸之组方持“上热下寒、寒热错杂”论，笔者通过查阅文献，梳理了不同时期医家对于乌梅丸认识的差异，从脏腑辨证角度对乌梅丸“上热下寒、寒热错杂”病机提出疑问。并发现从肝阳虚的角度分析乌梅丸．则能解释其组方特点。乌梅丸“寒热错杂”病机是在肝脏阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热而成，其寒与热均与肝有关，无上下之分。临床应用乌梅丸需抓住脉、症两点：一是脉弦不任重按或弦而无力，二是出现肝经循行部位的症状，根据病证寒热虚实偏颇，调整药物，取温肝阳、益肝体、清郁火之法，可扩展乌梅丸的应用范围。【中图分类号】【文献标识码】乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，主治蛔厥，又主久利，历代伤寒注疏大家皆谓此方乃厥阴病之总方，明清时期，乌梅丸的证治规律趋于发展成熟的阶段，吴鞠通指出“乌梅丸寒热刚柔同用”，建国之后，众多医家从脏腑辨证角度对乌梅丸组方持“上热下寒、寒热错杂”论．各自对寒热部位的描述又有细微的差别．笔者通过查阅文献．对乌梅丸此病机提出疑问，并发现从肝阳虚的角度分析乌梅丸，则能解释其组方特点。本文通过阐述乌梅丸寒热错杂病机、肝阳虚未得到重视的原因、乌梅丸证肝阳虚病机发挥、乌梅丸证病案举隅等方面，提出乌梅丸“寒热错杂”病机是在肝阳虚的基础上，相火内郁化热而成．临床上需抓住脉、症两点。可扩大乌梅丸的应用范围。诿吠柚ず却碓硬』骄《伤寒论条提出厥阴病提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”后世将乌梅丸作为厥阴病提纲证的处方，主治蛔厥和下利。六经辨证厥阴包括手厥阴心包络与足厥阴肝，《伤寒论》厥阴病主论足厥阴肝病。在明清以前。医家研究乌梅丸尚处于认识和探索阶段。到了明清时期．乌梅丸的证治规律开始趋向于发展成熟的阶段。医家主要从六经辨证探究乌梅丸证病机。为后世发展乌梅丸证“寒热错杂”病机提供理论依据。柯琴首次提出了“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”的观点，并从全新的角度阐释了乌梅丸的组方配伍。俞根初在比较四逆汤和乌梅丸以后认为，乌梅丸内添加桂枝、附子、细辛和干姜的原因为“厥阴火郁，必犯阳明”，提出厥阴病证重在温胃阳，是藉生阳以破绝阴之法。温病学家叶天士以“泄肝安胃”作为乌梅丸证的纲领．将其灵活运用于治疗六***之病和内伤杂病。吴鞠通指出“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”建国之后．近代医家通过研究前人临床运用乌梅丸的思路．主要从脏腑辨证角度发展新的理论。大部分医家持“上热下寒，寒热错杂”论，各自又有细微差别，如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》说：“本证总的说来，是膈上有热，肠中有寒。”黄煌教授认为乌梅丸为寒在脾胃，热在胸中，提出厥阴病提纲证重点突出了肝气郁结，风火上扰的症状，“气上撞心。心中疼热”揭示了肝郁的病机，“饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”揭示肝病及脾、脾胃虚弱这一常见的病理现象⋯。刘渡舟教授心凇渡撕凼讲》中认为乌梅丸的病机为肝热脾寒，或上热下寒，并强调寒是真寒，热是真热。肖相如教授迂室醯纳沓龇ⅲ认为厥阴病的基本病机为“阴阳不相顺接”．进一步提出乌梅丸证属上热下寒。“上热”之意即肝火循经上扰，“下寒”之意即脾气虚寒。姚荷生教