天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板.docx

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天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表
姓名
参保类别
参保单位
异地居住地址
邮政编码
医院一
医院二
医院三
医院四

年月
公民身份号码
职工（）居民（） 性别 年龄
联系电话
选择医疗机构
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：
名称：
医院等级：联系人：
联系电话：

（照片）
（章）
（章）
（章）
（章）
居住地医保经办机构 单位（村（居）委会、院校）
（章） （章）
年月日 年月日

参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。