文档介绍：2012-4-16 17:20
一、病例特点:
患者扶志程男性,58岁,已婚,乐清人,本次因“嗜酒40年,扶语、凭空闻语28天。”第1次入住我院。
患者40年前开始饮酒,每天都喝,以白酒为主,刚开始量少,每日约2两左右,酒后能坚持做事,表现如常人,以后酒量逐渐增加,每天约3~4两,且酒后扶言乱语,乱发脾气,不知做事,夜眠差,5年前曾在湖州精神病院就诊(具体诊治不详),住院2个月左右,出院后不久又开始饮酒,每天约半斤左右;28天出现晚上不睡觉,白天扶言乱语,话多,自言自语,有时发呆,一个人时听到耳边有很多人说话,说什么不知道,凭空看到空中有很多东西,双手乱抓,不按时吃饭,不知做事,在家难以维持来院门诊以“精神活性物质所致精神障碍”收住院。病人有脂肪肝史,个人史、家族史无殊,体格检查:生命体征正常范围,神经系统未引出阳性体征。精神检查:意识清,接触被动尚合作,有幻听、幻视,思维散漫,扶语,情绪不稳定,有时紧张、发呆,对酒有强烈的渴求,无自知力。辅助检查:门诊未查与住院相关检查。
首次病程录
二、诊断与鉴别诊断:
MD-3诊断标准:1、症状标准:有饮酒史,对酒有强烈的渴求,有幻听、幻视,思维散漫,紧张、发呆。2、严重标准:社会功能严重受损,无自知力。3、病程标准:饮酒40年,有精神症状28天。4、排除标准:患者病情加重以来无明显的躯体疾病史,故暂不支持器质性所致精神障碍。?
鉴别诊断:本病人与心境障碍相鉴别,?该病人饮酒史明确,且没有情绪高低交替发作,没有自责、兴趣下降和花钱大方吹嘘等表现,故可资鉴别。
初步诊断: 精神活性物质所致精神障碍
三、诊疗计划:1、精神病护理、精神科监护,普食。
2、完善相关检查如头颅CT,TCD,心超、动态脑电图等以排除躯体其它器质性疾病。
3、抗精神病药利培酮(醒志)及情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和多种维生素等异物,并根据病情适当调整药物剂量。
4、对症支持治疗。
5、配合耳针、暗示、工娱和脑电生物反馈等综合治疗,以促进患者社会功能早日恢复。
6 ? 医师:某某
2012-04-17 14:30新病人入院讨论及主治医师查房
参加人员:某某主治医师、某某住院医师、某某实习医师。
病史汇报:略
(?)
某某医师分析认为,病人男性,因“嗜酒40年,扶语、凭空闻语28天。”第1次入住我院。患者40年前开始饮酒,每天都喝,以白酒为主,每日约2两左右,酒后能坚持做事,以后酒量逐渐增加,每天约3~4两,且酒后扶言乱语,乱发脾气,不知做事,夜眠差,曾在湖州精神病院就诊(具体诊治不详),住院2个月左右,出院后不久又开始饮酒,每天约半斤左右;28天出现晚上不睡觉,白天扶言乱语,话多,自言自语,有时发呆,一个人时听到耳边有很多人说话,说什么不知道,凭空看到空中有很多东西,双手乱抓,不按时吃饭,不知做事,在家难以维持来院门诊以“精神活性物质所致精神障碍”收住院。病人有脂肪肝史,MD-3诊断标准同意精神活性物质所致精神障碍及予情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和抗精神病醒志等药物及输液等治疗。
总结分析(?)患者男性,因“嗜酒40年,扶语、凭空闻语28天。”入院体检:生命体征正常范围,精神检查:意识清,接触被动尚合作,有幻听、幻视,思维散漫,扶语,情绪不稳定,有时紧张、发呆,对酒有强烈的渴求,无自知力。MD-3诊断标准符合精神活性物质所致精神障碍及予情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和抗精神病醒志等药物及输液等治疗。本病人与情感性疾病相鉴别,但该病人没有情绪高低交替发作,故可排除抑郁症、躁狂症。病人仍行为乱,在病房里乱走,双手拜佛,自言自语,劝说不听从,昨晚眠差,今调整醒志,换药氯硝西泮治疗,停舒乐安定,余同前。
2012-04-18 10:00 某某主任医师
今日查房时某某主任医师听取病情汇报,查看了病历,病人进行了体检后分析:病人病史40年,第1次住我院,有脂肪肝病史,体格检查,生命体征正常,精神检查:意识清,接触被动尚合作,有幻听、幻视,思维散漫,扶语,情绪不稳定,有时紧张、发呆,对酒有强烈的渴求,无自知力。MD-3诊断标准诊断精神活性物质所致精神障碍正确,因醒志控制精神病人阳性症状疗效较好,予情感稳定剂丙戊酸镁缓释片和抗精神病醒志等药物及输液等治疗方案正确。本病人与情感性疾病相鉴别,但该病人没有情绪高低交替发作,故可排除抑郁症、躁狂症。病人表现无殊,治疗同前。
2012-4-19 10:00
今日查房时病人病情稳定,情绪稳定,能安心住院,晚上夜眠可,饮食正常,大小便正常,体格检查无殊,对酒仍有渴望,想喝酒,无不适主诉,治疗同前。(有无躯体依赖症状?有无戒断反应?)
2012-4-20 10:00
病人不安心住院,体格检查无殊,血检CK示360,可能与饮酒有关,余大体正常范围,有的偏高但无诊断意义,现病