文档介绍：一、肿瘤科病历书写要求
(一)病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问,尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况;有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素;了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。
(二)体格检查
、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
;对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、
,尤其是颈部,腋下、腹股沟部。
,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
(三)检验与特殊检查 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外,根据病情需要,可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。
(高瀚)
二、肿瘤科病历举例
入院记录
张彩芬,女,53岁,已婚,汉族,江苏阜宁县,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991年6月26日入院,当日记录。
患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块,未予重视。此后肿块进行性增大,至今年6月初发现肿块较前明显增大,约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊,拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来,患者无外伤史,无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液,食欲可,睡眠佳,大小便正常。
平素体健,否认传染病、结核病史。按期接种疫苗,否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。
生于原籍,5岁来沪定居,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年,有有色金属烟尘污染史,否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15(4~5)50/(28~30),18岁结婚。生一女,顺产。
父母均已病故。丈夫及女儿健在,否认家族性遗传病史。
℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,(160/90mmHg)。发育正常。营养中等,自动体位,神志清,检查合作。全身皮肤无黄染,弹性好,无肝掌及血管蛛,皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及,但左腋下可触及三枚增大之淋巴结,×1×1cm ,质硬,无触痛,无粘连、融合、边界清,表面欠光滑,可活动,头颅无畸形,无牵拉痛,外耳道无流脓。鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。口唇口角正常,粘膜无溃疡无糜烂,无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓,齿全,龋蚀。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称,无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大,无强结节细震颤。无血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,其余各瓣音区未闻及杂音。A2>P2。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,无压痛及叩击痛,关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在,病理反射未引出。
外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起,该处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块,无触痛,表面不光滑。界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿,无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结,×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
检验及其他检查血像WBC7×109/L,N70%,L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。
最后诊断(1991-6-26)
初步诊断
(T2N1M0)左
 (T2N1M0)
 
,双侧
 ,双侧
入院病历
姓名
张彩芬
工作单位职别
上海有色合金厂材料科退休工人
性别
女
住址
上海市新闸路628弄18号
年龄
53岁
入院日期
1991-6-26
婚否
已
病史采集日期
1991-6-26
籍贯
江苏阜宁县
病史记录日期
1991-6-26
民族
汉族
病情叙述者
本人
主诉左侧乳房肿块5月。
现病史患者于今年1月初在洗澡