劳动仲裁申请书.docx

文档介绍：劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
申请人： XXX，性别，民族，出生年代，地址，联系电话 .
被申请人：单位名称，住处地。
负责人：姓名 职务： 联系电话：
恳求事项
依法判决被申请人支付申请人歇工留薪期薪资元、判定费
元、一次性伤残补贴金元、 一次性工伤医疗补贴金和伤残就业补
助金元。
事实与原由
XXXX年 X 月，申请人到被申请人处上班， 担当 XX一职。XXXX年 XX月 XX日 XX时左右，申请人上班时因工作原由，受伤。送
医院，被诊疗为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左边额颞头皮裂伤。
XXXX年 XX 月 XX日， XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。 XXXX年 XX月 XX日， XX市劳动能力判定委员会对申请人的工伤作出 X 级伤残的判定。申请人因工伤应获取的补偿为元，此中歇工留薪期薪资元，判定费元、一次性伤残补贴金元、一次
性工伤医疗补贴金和伤残就业补贴金元。
申请人依照《中华人民共和国劳动法》 、《中华人民共和国劳动争议调停仲裁法》等相关规定，提起劳动仲裁，恳求贵委依法判决。
此致
XXXX劳动争议仲裁委员会
申请人： XXX
二〇一五年六月 日