文档介绍：. .
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电子病历书写规X
依据第四版"医疗护理技术操作常规"和“浪潮HIS〞医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规X。
一．        病历纸规X
纸X尺寸：A4  
页面设置：
⑴ 页边距：上：3cm    下： cm 
左：    右： cm 
⑵ 装订位置：左  装订线：1cm
⑶ 页眉： cm    页脚： cm
正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：。
标题名称：
 “入院病历〞、“入院记录〞、“病程记录〞、“手术记录〞等标题:宋体，三号字，加粗，居中，，字间空2字节。
眉栏〔，科别，床号，住院号，ID号〕：宋体，五号，行间距单倍行距
工程名称〔“主诉〞、“现病史〞等〕：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。
页脚：“**军区91医院病案纸〞左对齐，“第  页〞右对齐：宋体，5号字。
二．        病历首页
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患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，保存提交。
三．        入院病历
(1)            一般工程
 
姓      名
 
单      位
 
性      别
 
联  系  人
 
年      龄
 
入院时间
   年  月  日  时  分
民      族
 
采史时间
   年  月  日  时  分
婚      否
 
记录时间
   年  月  日  时  分
住      址
 
  述  者
 
籍      贯
 
可  靠  性
 
 
 
 
 
 
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者〞，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲〞，并注明可靠程度。
 
(2) 主诉  
主诉的内容应以患者入院的主要病症、部位及其持续时间〔时间短者如急腹症应注明小时数〕来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天〞。不宜用诊断或检验结果代替病症。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天〞；“尿频、尿急3小时〞。
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 (3) 现病史
按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关病症发生的时间和发生、开展、变化的过程；按系统询问伴随的病症；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性病症，以表达本病的病症学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)            过去史
一般安康状况：安康或虚弱。急、慢性