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学生体质健康调查表
为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，现对学生体质健康做如下调查。 （对学生的身体状况学校会严格保密，敬请家长密切配合。）
您孩子如有或曾经有过以下情况，请在□内打√，尽量详填，以作为参考。如需说明请在备注栏填写。
□ 1 心脏病 □2 哮喘 □3 糖尿病 □4 肾脏病 □5 血液病 □6 血友病
□ 7 癫痫 □8 疝气 □9 软骨病 □10 易流鼻血 □11 肝炎 □12 肺结核
□ 13 肿瘤部位： _____________ □14 过敏部位：
________________
15 肢体残障部位： ___________
16 曾经骨折部位： _________________
17 曾开刀部位：_____________ □18 其它：_______________
19 健康
您孩子不能参加的学校活动有：
请您务必保证所填写内容真实， 如有虚假，由此引起后果由家长承担责任。
您孩子在 ______年级 ______班，姓名 _____________。
家长签名 ____________（务必签名）
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