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定点医疗机构医保管理制度(一)培训讲学.docx

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定点医疗机构医保管理制度(一)培训讲学.docx

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定点医疗机构医保管理制度
目录
1 、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、医保工作定期总结分析制度
4、医保工作信息反馈制度
一、医疗保险管理制度
(一)机构管理
1 .建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召 开会议,研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称 “医保科 ”),并配备 2 名专职管理人
员,具体负责本院医疗保险工作。
.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。
、加强医疗保险的宣传、解释,设置 “医疗保险宣传栏 ” ,正确及时处理参
保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与 参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、 IC卡不符时,应扣留
医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循 “因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收 费 ” 的原则。
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3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住
院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品 必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度
.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制 度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。
3 .确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。
(四)财务管理制度
.认真查对参保人员的医保病历、 IC 卡,把好挂号、收费关,按市医保中 心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。
.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提 供相关资料。
.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费 标准。
5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。
.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心 接待,认真解释,不推诿。
(五)信息管理制度
.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人
员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查
询。
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2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由医保科来查
对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时和医保中心沟通、协调。
.信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的正
常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施
(一)、医保工作制度
. 认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民
基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水
平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
.在副院长的领导下,认真遵守与市医疗保