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定点医疗机构医保管理制度
目录
1 、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、医保工作定期总结分析制度
4、医保工作信息反馈制度
一、医疗保险管理制度
（一）机构管理
1 ．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召 开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称 “医保科 ”），并配备 2 名专职管理人
员，具体负责本院医疗保险工作。
．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
、加强医疗保险的宣传、解释，设置 “医疗保险宣传栏 ” ，正确及时处理参
保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度
．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与 参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、 IC卡不符时，应扣留
医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循 “因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收 费 ” 的原则。
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3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住
院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品 必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度
．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制 度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3 ．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度
．认真查对参保人员的医保病历、 IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中 心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提 供相关资料。
．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费 标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心 接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度
．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人
员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查
询。
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2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查
对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正
常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施
（一）、医保工作制度
. 认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民
基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水
平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保