1 / 20
文档名称:

设置医疗机构范本.doc

格式:doc   大小:282KB   页数:20页
下载后只包含 1 个 DOC 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

设置医疗机构范本.doc

上传人:wdggjhm62 2021/12/25 文件大小:282 KB

下载得到文件列表

设置医疗机构范本.doc

相关文档

文档介绍

文档介绍:XX市设置医疗机构申请书
被申请机关:XX市龙岗区卫生局
设置单位(人):X三西医内科诊所
地址:龙城街道爱联社区嶂背10号
申请核定
内容
类别:诊所
名称:X三西医内科诊所
选址:龙城街道爱联社区嶂背10号
所有制形式:私营
床位(牙椅):
服务对象:社会
诊疗科目:西医内科
投资总额:20万
注册资金(资本):20万
其他:
提交文件目录:
(1)设置申请人的基本情况证明材料
(2)X三基本情况证明材料
(3)申办医疗机构可行性分析报告
(4)选址报告、建筑设计平面图和科室设置平面图
(5)场所使用权证明材料、资信证明、告知承诺书
设置单位(人) (章)
2011年10月28日
申办社会医疗机构
可行性分析报告
申办单位X三西医内科诊所(章)
申办人(负责人)X三(章)
居住地址龙城街道爱联社区嶂背10号
电话
邮编518172
申报日期 2011 年 10 月 28 日
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
地址
邮编
单位性质
联系人
法人代表
XX号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注:
说明:
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中
的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
(验证后交复印件)
2
二、医疗机构负责人情况
XX
X三
性别

出生年月
1965-7-12
专业
内科
技术职称
主治医师
学历
大专
学位

毕业院校
南华大学
毕业时间
1990-7
医师资格级别
执业医师
类别
临床
医师XX书编码
214308
户口所在地
XX
XX号
308
居住地址
龙岗区中心城罗马公元4栋604
简历:
-
-
1999.-

本人在近五年来未发生过医疗事故、被吊销《医师执业证书》以及服刑情况。并承诺为所提供材料的完整性与真实性负责。
签名:
提交证件:(验原件后交复印件)
1、XX;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民XX国医师XX书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
3
三、拟设医疗机构简况
名称:X三西医内科诊所:
地址:龙城街道爱联社区嶂背10号邮编:518172
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他(3)
主管单位名称或申请人XX:X三
服务对象:社会
服务方式: √门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间: 9:00-21:00
病床数: 牙椅数:
占地面积: 100平方米建筑面积: 600平方米
建筑面积中业务用房面积:100平方米
资金总计: 20万元;固定资产:15万元;流动资金:5万元
科室设置:西医内科
备注:
说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
4
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
□□
□□
√□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□□
□□
□□
□□□
□□
□□
□□52、中西医结合科

最近更新

人体胸苷激酶基因的酶切位点多态性研究 2页

沿街门面房租赁合同变更协议 5页

井巷通风最小排尘风速的理论研究 2页

汽车配件供应链战略合作合同书 8页

云南省地震局第二次天文气象与地震学术讨论会.. 2页

汽车用品销售合同书 6页

汽车保养服务合同 6页

事业单位决算报表信息失真的成因与对策 2页

也谈关于汽车货运收入核算方法的探讨 2页

乙型肝炎病毒子宫内传播的研究 2页

主动型天线用于引力波探测的可能性探讨 2页

民间个人与企业借款合同 6页

中细支摩擦纺纱分梳工艺参数对成纱质量的影响.. 2页

《梦游天姥吟留别》课件 50页

森林资源开发合同转让 6页

中国成本研究会八三年年会暨理论讨论会在杭州.. 2页

中厚煤层高产高效工作面采煤工艺优化设计 2页

两种新型的无磷钢铁清洗剂通过技术鉴定 2页

东欧经济改革新趋势学术讨论会在京举行 2页

世界海运网络演变及未来发展趋势研究 2页

不断探索治蚁新路 保障堤坝工程安全 2页

不同MQL安置方式对高速精密车削的影响研究 2页

上海市气象科学研究所可提供历史气象资料和预.. 2页

2025年幼儿园教师月度工作总结 26页

2025年幼儿园教师年度考核工作个人总结 17页

三螺杆泵振动原因分析及修复利用 2页

三种鱿鱼冻藏品质变化规律及其发生机制研究的.. 2页

《奋斗努力》主题班会ppt课件 47页

三元机采井工况参数实时监测系统的研制与应用.. 2页

丁腈橡胶密封制品表面涂覆氟塑料的工艺研究 2页