病情告知书范本.docx

文档介绍：病情告知书
姓名:[ ]性别:[性]年龄:[]岁科室:[]床号:[床号]
住址:
特告知如下内容:
.急诊、住院时间[入院日期]时分;病情状态:
.经过初步检查,目前诊断:
.需要做的主要检查:
.检查/操作风险:休克等。
.可能出现的主要并发症和意外情况:
主治医师:
日期:年月日时分
患者或亲属意见:,愿意接受检查和治疗。
患者签名: 联系电话
日期: 年月日时分
亲属签名: 与患者关系: 联系电话:
日期: 年月日时分
见证人(必要时):本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名: 联系电话:
日期: 年月日时分
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