文档介绍：附件2 住院病历评分标准
项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分
首页 10分项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改。★3项未填写(自然缺项除外) 乙级
出院后24小时内完成。★传染病漏报乙级
门(急)诊诊断未填写 1
门(急)诊诊断填写有缺陷
入院诊断未填写 1
入院诊断填写有缺陷
出院诊断未填写 2
出院诊断填写有缺陷
出院情况未填写或有缺陷
医院感染未填写 2
手术、操作名称未填写 2
手术、操作名称填写有缺陷
有病理诊断报告,病理诊断未填写 1/项
病理诊断填写有缺陷
过敏药物空白或填写错误 1
缺各级医生签名 2/处
入院记录 20分 1、入院24小时内由住院医师完成。入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成 5
2、一般项目齐全(10项)。一般项目填写不全
3、主诉体现症状(或体征)+持续时间。主诉描述有缺陷 1
4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出、慨念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。有症状(或体征)而以诊断代替主诉 1
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。现病史描述主要症状不明确 3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况述不清、描述不准确 2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清 2
缺必要的鉴别诊断资料 2
项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分
缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史) 2/项
6、体格检查项目齐全,记录全面系统,有专科重点检查体格检查一般项目遗漏
7、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级
8、诊断确切,依据充分,主次排列有序缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2
9、主治医师在48小时内有审核签字。体格检查记录描述不规范 1
★缺必要的专科或重点检查乙级
必要的辅助检查空缺 2
辅助检查抄录有缺陷
诊断不确切、依据不充分 2
诊断主次颠倒 1
★主要疾病漏诊丙级
应有而无最后诊断或修正诊断 2
无医师签字 2
48小时内无主治医师审核签字 2
病程记录 40分 1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点、诊断依据和诊疗计划等。 2、日常病程记录:要及时反映病情变化,分析判断,处理措施,疗效观察,更改医嘱的时间,辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 3、病程记录时限:病危:随时记录,每天至少一次,时间应具体到分钟。病重:至少2天记录一次。稳定(一般):3天记录一次。慢性:至少5天一次。 4、上级医师首次查房记录应应当在患有入院48小时内完成,内容包括补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 5、上级医师查房记录:病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内须有上级医师查房记录,疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。首次病程记录未在8小时内完成 5
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 3/项
首次病程记录内容不规范 1/项
未按规定时间书写病程记录 2/次
病程记录内容不全面(包栝其他特殊记录) 1/项
★抢救病历无抢救记录乙级
抢救记录内容有缺陷(指病情变化,抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称) 2/项
无交接班记录 2/次
无阶段小结 3/次
★无转出、转入记录乙级
缺特殊检查(治疗)记录 5
特殊检查(治疗)记录有缺陷 2
项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分
6、疑难,危重病例有病情讨论记录。 7、交接班或转科必须有记录,交班(转出)记录要在交班(转出)前书写完成,接班(转入)记录要在接班(转入)后24小时内完成。 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。9、抢救记录必须及时完成,特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11、会诊记录内容齐全,包括会诊时间及医师签字。 12、术前要有手术者,麻醉师查看病人的记录,有手术前一天的病程记录,有术前小结,患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论。 13、手术记录由手术者书写,并于手术后,24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写,必须有手术者签字。 14、术后首次病程记录要及时完成,术后连续三天要有病程记录,三天内要有手术者或医师的查房记录。 15、麻醉记录项目齐全,有麻醉医师签字 16特殊化检