文档介绍：医疗机构执业登记申请书
医疗机构执业登记申请书
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医疗机构执业登记申请书
附表 5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位 （盖章）
组建负责人签字
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
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附表 5－1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 》和补充规定的
有关规定填写。
3、附表 5－2
隶属关系
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表 5
－2
所有制形式
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、附表 5
－2
服务对象
填写要求同 4
6、际表 5－2
法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有
法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表 5
－3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表 5－3
医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级
科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、附表 5－3
开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，
并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”
。
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10、附表
11、附表
12、附表
5－4 在每项空格中填写相应项目的人数。
5－4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
5－4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
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13、附表
14、填表
5－5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5－6 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项， 在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机
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构可不填写。
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15、附表
5－6 出院者平均住院日计算公式：
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出院者占用总床日数
出院人数
16、附表 5－6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表 5－6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表 5－6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
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附表 5－ 2 医疗机构简况
医疗机构名称 开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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所有制形式（
1）全民 （2）集体
（ 3）私人
（ 4）中外合资合作