文档介绍：医疗机构设置申请书
医疗机构设置申请书
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附表 1-1
设置医疗机构申请书
被申请机关 :
设置单位 (人):
地 址:
类 别:
名 称:
选 址:
申 所有制形式 :
请 床位 (牙椅 ):
核 服务对象 :
诊疗科目 :
定
项
目
投资总额 :
注册资金 (资本 ):
其他
提交文件目录 :
(1)选址报告 ; ( )
(2)可行性研究报告 ; ( )
(3)设置申请单位 (人)的基本情况证明 ; ( )
(4)其他。 ( )
设置单位 (人): （章）
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附表 1-2
设置地
的区、县
（市）
卫生计生
行政部门
意 见
年 月 日 （章）
审 查
人 员
意 见
签字： 年 月 日
主 管
领 导
意 见
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签字： 年 月 日
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主 任
核 批
签字： 年 月 日
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资 信 证 明
设置单位 (人)
地 址
资金总额 : 万元。
其 中 : 固定资金 : 万元；流动资金： 万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
经审查，情况属实，同意将固定资金 万
元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册
主 管 财 务 资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实单 位 证 明 性承担责任。
负责人签字：
年 月 日（公章）
审查意见：
财政部门
或其认定
部门意见 负责人签字：
年 月 日（公章）
附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写
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注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
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医疗机构法定代表人任职证明