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２0１6年护理不良事件总结分析
一、护理不良事件上报和发生情况：
(一）2016年度科室主动上报护理不良事件共2８例,其中药物事件12例、院内新发压疮7例（申报难免压疮发生４例,非难免压疮发生３例)、跌倒3例、坠床1例、非预期拔管事件１例,采血时间错误1例、锐器伤1例、其他2例。
如表1所示:
(二)各科室主动上报不良事件上报例数对比情况
2016年共有10个科室主动上报护理不良事件,其中五官科7例、骨二科６例、内科５例、外科3例、手术室2例、肿瘤科、妇产科、骨一科、针灸科、供应室各1例,急诊科、血透室、介入科均无上报。
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如表2所示:
ﻬ二、原因分析：
人员因素
(一)对排名前２位不良事件进行根本原因分析:
:
健康宣教不到位
患者、家属依从性低
护士
未认真执行查对制度
患者
护士长重视程度低
管理因素
培训不到位
奖惩措施不到位
风险意识差
责任心差对实****护士过于放手
重视程度不够
疾病相关知识较差
药物事件
药物分类标识不醒目
办公室护士未通知加药护士
药物错用
药物漏用
药物混装
药物不良反应
药物本身的质量问题
加药过程中无菌技术控制不严格
药物因素
２、压疮事件原因分析如图:
20１6年压疮事件原因分析鱼骨图护士因素
护理风险评估不到位
管理因素
病情掌握不够
基础护理不到位
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风险管理培训不到位
重视程度不够
人力不足
重点环节督导不到位
健康宣教不到位
压疮事件
不良事件整改未落实
与疾病有关的感觉障碍
患者、家属依从性低
不良事件根本原因分析不到位
薄弱环节督导不到位
ﻩ
营养摄入不够
警示教育不够
病人因素
护士长因素
ﻬ（二）其余不良事件发生的原因分析：
1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视,比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任,或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程,导致同类事件时有发生,严格控制同类事件发生,更未引起所有护理人员的高度重视,跟踪其执行流程，及时阻止执行的环节错误,避免同类事件的发生;
２、对护理不良事件的培训不到位,未反复培训,未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；
3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程,对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据,无严重后果的反复提醒,如对跌倒、坠床后果讲解不清,患者认知不够,配合不够;
4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度,执行环节未落实,未执行患者主动参与查对,更未采取两种查对方式或者她人配合查对,查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的****惯和自律性工作意识;
三、不良事件管理存在问题：
１、护士长及护理人员大局意识不够,未真正意识到护理安全事关全院