师生返校健康状况信息登记表.docx

文档介绍：


师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前 14
第1天：
第 2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
天体温
第8天：
第 9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
□本人或共同居住家庭成员居住 / 途径湖北（或黑龙江）
等地（日期
），或赴湖北（或黑龙江）
等
返校前 14
地旅游（日期
）
天其他情 □本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）
返回（日期
）
况（在□内 □本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史
（日期
）
打√，具体
情况横线 □本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期
）
填写）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：
）
□有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天
本人返校当天体温（
）或有以下情况（单选或多选）：□发热□干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
情况
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。 如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：