文档介绍：近期 Stroke 杂志刊登了一份美国心脏协会/ 美国卒中协会对保健专业人员的科学声明,阐述了颈动脉夹层与颈部推拿的关系。
颈动脉夹层(CD)是中青年脑卒中患者重要的病因,虽然只占全部缺血性脑卒中患者的 2%,但在<45 岁的患者中占 8%~25%。每年颈内动脉(ICA)夹层的发病率为 ~3/10 万患者;而椎动脉(VA)夹层的发病率为 1~ 万患者;由于无症状性 CD 未能被诊断,因此上述数据仍为低估。
颈部动脉夹层与缺血性卒中患者研究(CADISP)是一项国际性的、关注青年 CD 和缺血性脑卒中患者风险因素和短期结局的研究,结果发现 CD 更常见于男性( %VS %,P<),且男性患者的年龄大于女性患者( VS 岁, P<)。
自发性 CD 的发病机制尚未明确,相关的风险因子见表 1。约有 50% 自发性 CD 的患者有皮肤胶原前卫和弹性纤维超微结构的异常,但这些患者之前未被诊断为结缔组织病,提示细胞外机制的生物合成存在分子缺损。
表 1. CD 的相关因素
颈部的大、小创伤
动脉高血压
年轻
口服避孕药的使用
偏头痛
肌纤维发育不良
超微结构性结缔组织异常
Ehlers-Danlos 综合征的血管亚型
Marfan综合征
Turner综合征
Williams综合征
家族性病例
遗传性血色病
I型成骨不全症
α1-抗胰蛋白酶缺乏症
亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因C677T
高同型半胱氨酸血症
颅内血管中膜囊性坏死
茎突过长
细胞间粘附分子-1(ICAM-1)基因E4690K多态性
常染色体显性多囊肾
感染
烟雾病
雀斑样痣
血管赘生(环、纽结),尤其为双侧
季节的变化也可影响发病率,秋冬的 CD 发病率高于春夏,提示 CD 可能为感染的增加或季节相关血压改变的结果。一项研究发现 C 反应蛋白的升高与动脉夹层显著先关,但在大动脉脑卒中患者中未发现该相关。CADISP 研究表明,与缺血性脑卒中相比,高胆固醇血症、肥胖和体质指数的增加与 CD 的相关性更小。
动脉夹层可为自发性或创伤性,而创伤的程度不但可为重度(如高冲量的车祸伤),亦可为轻度(如咳嗽、打喷嚏、举重物、练习高尔夫、网球或瑜伽),这令自发性和创伤性之间的区分较难。尽管存在回忆偏移和难以定义创伤性活动这些混杂因素,机械力对 CD 的发生起着至关重要的作用。
大的钝性伤或穿透性伤,均可导致创伤性 CD;颈部钝性创伤的患者,CD 的发病率约为 1%~2%;且外力越大(如同时伴有大的胸部创伤、严重的面部骨折、颅底骨折或创伤性脑损伤),则发病的风险越高。
颈部过伸、旋转或侧倾、多种体育活动、甩鞭样损伤、牵伸和颈部突发性移动、剧烈呕吐或咳嗽等小型创伤也可引起 CD,发生率约为 12%~34%;但在个体身上,CD 与这些细微的颈部创伤之间的关系常难以确定。一些研究显示,颈部手法治疗(CMT)常与 CD 的发生有关。
一、方法
本声明的撰写组成员由美国心脏协会(AHA)和美国整脊协会组成。
二、颈部手法治疗
CMT 指任何保健从业者提供的颈椎手法治疗,包括整脊治疗师做的颈部矫正。脊柱手法治疗指对脊柱采用高速或低速的、小幅度的顿推(thrust),在北美主要由整脊治疗师完成,但亦可由整骨医师、物理治疗师完成。
CMT 对颈痛的疗效不明。最近一项 Cochrane 的系统评价,只纳入了一些低质量的临床试验,发现颈部手法治疗的效果与关节松动术(不含顿推)相当。
三、CD 和 CMT 之间的关系
目前关于 CMT 和 CD 之间的关系,尚存争议。大部分讨论 CMT 与 VAD/ 椎基底节动脉卒中的文献为病例报道、调查或专家意见。考虑到 CD 的发病率相当低,因此 CMT 是否可引起 CD 的最佳研究设计应为病例对照研究,目前已经 6 项此类研究。
一项小型的德国回顾性研究比较了 47 名年龄<60 岁的 CD 患者和 47 名年龄匹配的、其它原因所致脑卒中的对照组,虽然 CD 所致脑卒中组接受颈部手法治疗的频率为对照组的 2 倍,但结果无显著性差异。四项大型的病例对照研究确定年轻患者(<45 岁)CMT 和 VAD/ 椎基底动脉卒中之间存在相关,比值比分别为 3 ~ 12,, 和 ~ 。
总之,一些病例对照研究提示 CMT 与 CD 相关,但这些研究没有特异性区分 CMT 是否包含了顿推手法(含有顿推手法常见于整脊治疗中)。虽然缺乏前瞻性队列研究或随机对照试验,但目前的证据提示 CD,尤其是 VAD,为 CMT 严重的并发症。
尽管这些研究提示了相关关系,但难以确定为因果关系。由于 VAD 患者常有颈