补办出生证明医学申请书.docx

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补办出生证明医学申请书
平昌县人民医院：
本人姓名 ，性别 ，身份证号
爱人姓名 ，性别 ，身份证号
孩子姓名 ，性别 ，于 年 月 日
出生在 医院并办理了编号为 的出生医学证
明，但因 等原因，原出生医学证明 (被盗、
遗失)或其它原因 ，特申请为孩子补为出生医学证
明。
申请人 签字
手印
年 月 日
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证 明
兹证明我村居民 ，性别 ，身份证
号 ，与姓名 ，性别 ，
身份证号 ，于 年 月 日在医院
生育 胎，性别为 的婴儿，取名为 ，并
办理了编号为 的出生医学证明，但因 原
因，姓名为孩子原因出生医学证明 遗失，属实。
乡镇(街道) 村(社区)
村民委员会 (签字、盖章)
年 月 日
亲子申明
(婴儿姓名) (性别)，是 (母亲
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姓名) 出生年月 国籍
现居住地 联系电话
父亲姓名 出生年月
民族 现居住地 联系电话
婴儿出生时间 年 月
在 省 市 县(市、区)
(接生单位或接生员姓名 )接生，与婴儿关系
出生时婴儿状况：好 、一般 、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名 身份证号
父亲签名 身份证号
监护人签名 身份证号
证明人签名 证明人与婴儿关系

民族
国籍
日
乡因由

时出生
。
年 月 日