文档介绍：蜀山区南岗镇卫生院医院
手术知情同意书
患者姓名王志定
性别男
年龄 53岁
病历号
疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有皮脂腺囊肿疾病，需要在局部麻醉下进行手术切除术。
手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
医师告知我如下皮肤肿物切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
局部出血；
局部神经损伤；
创口感染；
创口愈合不良；
局部瘢痕形成；
皮脂腺囊肿再复发率高；
为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加
大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医师可以根据我