开学前两周学生健康及体温监测登记表.doc

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开学前两周学生健康及体温监测登记表
学校： 年级： 班级： 班
姓 名
身份证号
监护人姓名
联系方式
家庭详细住址
是否为外地返焦人员
是/否
若是，是否在焦作居家
观察 7-14 天：是/否
假期间是否
离开过焦作
是/否
假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状
有/无
本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商
丘、南阳、郑州等地市人员进行过接触
是/否
本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同
单元楼居住
是/否
共同居住人员体温是否正常
是/否
开学前两周体温监测结果
日 期
体 温
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学生（签字）： 监护人（签字）：
注：共同 居住 人员 指除 本人外家庭其他成员。