医疗机构临床用血资质申请书.docx

文档介绍：医疗机构临床用血资质申请书
申请单位名称：（盖章）
申请日期：年月日
医疗机构名称：
详细地址：
法定代表人：联系电话：
输血科（血库）负责人：联系电话:
专家验收意见：
签字：年月日
医政科审查意见：
签字（盖章）：年月日
分管领导审批意见:
签字（盖章）：年月日
填写说明
1、各医疗机构首先认真学****医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》，对照标准认真进行筹备，然后填写《医院输血科（血库）基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。
2、填表时请如实填写，如果现场验收与自查表内容不符，或提供虚假情况，一年内不予受理申请。
3、呈报申请时，须同时提交《医院输血科（血库）基本情况自查表》（二级及
二级以上医院）或《一级医院输血基本情况自查表》（一级医院）、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。
4、除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外，其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审，并填写初审意见，报送市卫生局医政科。
5、填写时要求字迹清楚，不得有涂改现象。
6、《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。