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遵义医科大学第五附属（珠海）医院
手术安全核查PDCA记录表
2018 年度科室：麻醉科
参与者
科室质量与安全管理小组
方法
运用PDCA质量管理工具展开调查与改进
整改项目名称
提高手术安全核查
个案整改分析
√ 多案例系统分析
问题描述：
麻醉科质量控制小组抽查统计发现2018年1月份麻醉科住手术室共91例手术，而实施术前安全核查的52人，安全核查率为57%，与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率100%的要求差距较大。过低的术前安全核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。
原因分析：
1．手术安全核查尚无规范流程;
2. 相关医务人员对安全核查制度不重视;
3．部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行;
4. 核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字;
5. 安全核查内容知晓不全面,流程不够规范.
计划（Plan）
一、目标：手术术前安全核查率100%。
二、计划内容：
1. 制定相关制度;
2. 加强相关医务人员学****术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性,强化其责任心;
。
三、计划实施时间：
2018-2-1至2018-8-31
实施（Do）
。
2. 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施行;
3. 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；
4. 加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；
5. 继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作****惯。
6. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，
检查（Check）
1. 通过对手术安全制度学****加强相关医务人员的责任心。
2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。
3. 职能部门不定期督导检查。
处理（Act）
一、标准化：统一手术安全核查制度（有附件）。
二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。
三、持续改进建议：进一步细手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全核查制度。
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整改后持续追踪监控数据
月份
1
2
3
4
5
6
7
8
手术前安全核查完成率%
57
70
78
85
92
98
100
100
一、“手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图，
麻醉医师
制度
术前安全核查未能严格执行
不重视术前安全核查
质控管理小组监管不力
对安全核查流程不够清楚
术前安全核查率较低
对安全核查内容不完全理解
对术前安全核查不重视
对安全核查内容不清晰
病房工作忙未能及时来手术室执行安全核查