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《食品经营许可证》补证申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期：年月日
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附申报资料
资料名称
《食品经营许可证》补证申请书；
食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材
料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件；
申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
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《食品经营许可证》补证申请表
经营者名称
许可证编号联系电话
补证类型 □正本 □副本副本补证数量
申请补证 □食品经营许可证遗失；
原因 □食品经营许可证损坏。
如食品经营许可证遗失，请填写：
公告报刊
公告日期
（网站）名称
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
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委托书
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兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管
理部门办理（名称）的《食品经营许可证》补正申
请的相关手续。
委托事项及权限：
□同意□不同意核对申请