文档介绍：
运用PDCA提高医院感染管理
相关制度的落实率
消化内镜室 胡艳兰
2017年8月17日
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P-背景及选题
依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】。。、工作流程及所管辖部门院感特点。、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
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P-背景及选题
经过科室院感小组内成员共同讨论，发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题，医院感染管理相关制度培训不到位，科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高，且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为，严重影响患者就医安全，我科作为院感管理重点科室，所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。
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P-计划拟定
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P-现状把握
（一）2016年7月至2016年12月未制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。
（二）2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。
（三）科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次181人次，绘制改善前的问题柏拉图。
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P-如图所示：
%
问题
例数
百分比
累积百分比
手卫生不规范
63
%
%
无菌技术操作不规范
52
%
%
标准预防不到位
34
%
%
环境常态保洁与消毒
14
%
90%
家属及陪护者管理不善
8
%
%
设备及设施的配置不到位
5
%
%
诊疗用品有洁污交叉
3
%
99%
其他
2
1%
100%
合计
181
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P-改善前问题柏拉图
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P-目标设定
医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【（1-现况值）×改善重点×组员能力）】=%+【（1-%）×%×%=%
减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×组员能力）=181-（181×%×%）=104
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P-解析
（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不足、奖惩力度不够。
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