文档介绍：word
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         案例一
胰岛素换算某日，实****生×××根据医嘱〔5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位〕执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶〔400单位〕当成4单位全部抽吸，正欲参加药瓶，幸被带教教师与时发现并立即制止操作，从而防止了一宗严重护理过失的发生。
原因分析
1、该实****生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在教师的指导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致〔据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林〕。
 吸取教训与整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教教师在带教过程中坚守“放手不放眼〞的原如此。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实****过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学****精神。
              案例二
兰剂量错误某日，由于一病人心率快〔145次/分〕，医生开出医嘱5%GS20ml+，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支兰〔〕欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药〔准备第二天药物〕，看到4支兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支兰，由此防止了一宗严重护理过失发生。
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原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事〔〕，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利****惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训与整改措施
1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。
 
        案例三
输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术〔因手术室催得紧〕，至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台与巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。防止了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
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原因分析
1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训与整改措施
1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进展讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原如此。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。
        案例四
某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。〞于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此防止了一宗输液并发症的发生。
 原因分析
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1、临床经验缺乏。
2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训与整改措施
1、在全科护士会议上强调安全注射原如此，并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学****请教。
        案例五
加药单贴错病人患者，某，38岁，诊断：颅底骨折。于xx年1月31日护士某某在贴补液时未认真执行查对原如此，将29床患者某的液体“复方***化钠500ml+肌苷0、4g〞的输液加药单贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml〞上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
 原因分析
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对〞。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训与整改措施
1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对〞的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执