文档介绍：肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章

附4
四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名
性别
出生年月
婚否
（相片）
近期2寸免
冠彩照
文化程度
民族
联系电话
籍贯
现住址
过去病史:
.你是否患过下列疾病：患过V没有患过x
肝炎、肺结核、

肾炎、

其他慢性病口
.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签名
年月日
其他
医师签名:
、五官科:
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左
色觉检查：彩***案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：石米二升
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名:
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
矫正度数
.以上内容由受检者如实填写。
.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重:公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外***
总蛋白：白蛋白：
两对半