文档介绍：电子病历书写规范护理部 2017-4-2 熊江艳 2学****内容?体温单的书写规范?电子病历使用规范?护理记录单的书写规范?长期医嘱及临时医嘱的执行规范?医嘱查对方法?打印及要求 2017-4-2 熊江艳 3体温单?楣栏内容:姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号,用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动,用“→”表示。?用蓝黑水珠笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,如 ,第二日以后写月、日,如。 2017-4-2 熊江艳 4体温单?住院天数:入院当日为第一天,顺序填写直至出院。?手术或分娩后天数:以手术或分娩后次日为第一天,用阿拉伯数字表示,依次填写 14天;若 14天内进行第二次手术, 则停写第一次手术天数,在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样,次日为第一天,然后依次填写 14天为止。 2017-4-2 熊江艳 5体温单? 40-42 ℃之间填写内容:在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等,除手术不写具体时间外, 其余均注明相应时间,精确到分钟,其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格,破折号占两格,下不超过 40 ℃横线。 2017-4-2 熊江艳 6体温单?体温曲线的绘制规范用蓝色笔绘制,两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“╳”表示,口温以蓝“●”表示,肛温以蓝“〇”表示。 2017-4-2 熊江艳 7体温单?物理降温的绘制规范采取物理降温措施, 30分钟后加测体温用红“〇”表示,并以红虚线与降温前的体温纵向相连,下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施,高热持续不退,受体温单空间限制,需将体温变化情况记录在护理记录单中 2017-4-2 熊江艳 8体温单?体温不升的填写规范应在 35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。体温不升前后不加连线。 2017-4-2 熊江艳 9体温单?体温绘制特殊情况的说明新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h 测量,体温正常三天后改为每日一次测量。?原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外出返院后应补测体温,并画在相应时间栏内。 24小时未查体温及脉搏时,相邻的两点之间可不加连线。 2017-4-2 熊江艳 10体温单脉搏绘制的规范脉搏用红“●”表示,相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记外划红“〇”表示。当脉率与心率不一致时,心率用红“〇”表示,脉率用红“●”表示,并分别连线。两线之间用红直线填满。两者一致后,则不画心率,只需绘制脉率。