文档介绍：健身房问卷调查
健身房问卷调查
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健身房问卷调查
海宾健身
健康问卷检查表
您好！此表的目的是为了我们能更好地认识您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中
更安全、更有效。我们会保护您的隐私，绝不会泄漏此表内容。
姓名：___________性别：______出生年代日：___________电话：_____________
电子邮箱：_________________________家庭地址：________________________
出现紧迫状况时重要急联系的人：
________联系电话：__________与会员关系：
您此刻或过去能否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后边框内画“√”
哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（
）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（
）；
糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（
）；
疝气（）；关节炎、风湿（
）；肺炎、肝炎（）；神经虚弱、消化不良（）；
贫血（）；腰椎间盘突出（
）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀胎（）；
您近来能否服用过药物（）；您的医生能否知道您准备参加运动课程或建议您参加（
）；
其余（
）。
您近来能否有过：
关节、肌肉和韧带的损害_____能否有过头晕而致使失掉均衡或失掉知觉_____
在过去的运动中能否有过胸部或胸腔痛苦感_____能否运动造成过损害______
能否吸烟且每日抽多少支？烟龄多久
______能否饮酒且喝多少？什么酒______
健康状况：
您此刻做什么样的运动___________强度怎样？困难（
）中等（）轻松（）
过去三年里，您按期做运动吗
__________每周（）次，每次（）分钟。
营养状况：
饮食能否均衡__________您在营养学方面的知识能否丰富_______
能否准时就餐______您平常喜爱吃什么零食________早饭往常吃什么_________
午饭吃什么______________晚饭吃什么________________
心理与身体：
平常能否简单放松______睡眠质量怎样_______体重能否有较大幅度变化______
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您进行锻炼的目标？确认请在后边画“√”：
●
减少脂肪与体重、提高柔韧性、增添力量：
重要（
）一般（
）没必需（
）
●
塑造形体、提高气质：
重要（
）一般（
）没必需（
）
●
形体健美，增添肌***积，强健体魄：
重要（