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问卷编码□□□□□□□□□
内蒙古自治区居民健康素养调查问卷
调查地点：
______市______区（县）_______街道（镇） __________居委会（村）
首先，我们想了解一下您的个人情况。
（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
选项编码
001. 性别： ① 男 ② 女
001 □
002. 您今年 周岁
002□□
003. 您的民族：
① 汉族 ② 回族 ③ 满族 ④ 维吾尔族 ⑤ 蒙古族 ⑥ 其他
003 □
004. 您的文化程度：
① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上
004 □
005. 您现在的职业：
① 国家机关、党群组织负责人 ② 企事业单位负责人 ③ 专业技术人员
④ 办事人员和有关人员 ⑤ 农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥ 商业和服务业人员 ⑦ 生产及运输设备操作工人
⑧ 学生 ⑨ 失业人员及下岗人员
⑩ 离退休人员 ? 农民工 ?其他
005 □
006. 您的婚姻状况：
① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 ④ 离异 ⑤ 其他
006 □
007 您是否从事的是医疗卫生方面的工作
①是 ② 否
007 □
008. 您的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上）
008□□
009. 去年，您全家的平均月收入是多少？
① <500元 ② 500～999元 ③ 1000～1999元 ④ 2000～4999元
⑤ 5000～9999元 ⑥ 10000以上 ⑦不清楚
009 □
现在，我们想问您几个与健康有关的问题。
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101. 在日常生活中，每个人对“健康”都有着自己的理解，以下关于健康的说法，您持哪种态度？（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
赞成
反对
不知道
a. 健康就是身体强壮，没有身体上的疾病。
①
②
③
b. 身体很好的人，不需要注意健康问题。
①
②
③
c. 身体越胖，说明身体越好
①
②
③
101a □
101b □
101c □
，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：
①对 ②错 ③不知道
102 □
103. 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：
①对 ②错 ③不知道
103 □
104. 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：
①对 ②错 ③不知道
104 □