居家养老服务对象档案.docx

文档介绍：居家养老服务对象档案
服务类别：
□独居老人 □三无老人
□低保老人 □困难老人
□重点优抚对象 □国家级劳模

□孤寡老人
□超高龄老人
□其它老人
街道社区：_化程度
□高中
□大专
□
本科以上
籍贯
婚姻状况
□未婚
□已婚□丧偶
□离婚
原工作单位
爱好特长
是否享受低保
□享受
□
家庭月人均
不享受
收入
身体状况
□生活能自理
□生活半自理
□生活不能自理
生活赡养方式
□本人
□配偶
□子女
□亲属
□福利机构
□其他
护理照顾情况
□无需
□配偶
□子女
□亲友
□保姆
户籍所在地
区
街
号
单元
楼
室
居住地址
区
街
号
单元
楼
室
住宅电话
居住地邮编
移动电话
二、配偶情况
姓名
身份证号码
出生年月
年
月
原工作单位
身体状况
□生活能自理
□生活半自理
□生活不能自理
三、
子女情况
是否与老
是否享受
是否重度
子女姓名
居住地域
联系电话
人同住
低保
残疾
□不是
□同
住
□
□外区
□享受
□二十以上
□不同住
□外市县□国外
□不享受
残疾
□不是
□同
住
□
□外区
□享受
□二十以上
□不同住
□外市县□国外
□不享受
残疾
□不是
□同
住
□
□外区
□享受
□二十以上
□不同住
□外市县□国外
□不享受
残疾
□不是
□同
住
□
□外区
□享受
□二十以上
□不同住
□外市县□国外
□不享受
残疾
□不是
□同
住
□
□外区
□享受
□二十以上
□不同住
□外市县□国外
□不享受
残疾
四、 目前生活状况
经济状况 □退休金 □子女补贴 □政府低保 □亲友资助 □其他补贴
居住状况 □与子女生活 □与配偶生活 □与亲属生活 □独自生活
住房性质 □私产房 □公产房 □廉租房 □租赁房
●您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：
帮助照料 □能 □不能
●如有，谁帮助照料
□子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他
□家庭病房 □社区医生<br****惯就医方式
□外出就诊****惯就诊的医院
五、
健康情况
医疗保障
□医疗保险
□自费
视力状况
裸眼：□可辨
□不可辨
戴眼镜：□可辨
□不可辨
□能自己行走
□行走不灵便
行走状况
□依靠器械
□不能行走
□很好
□较好
□一般
睡眠质量
□偶尔失眠
□经常失眠
血型
□A型
□B型
□AB型
□O型
□高血压
□高血脂
□冠心病
□肝炎
□
肝硬化
以往病史
□气管炎
□肺炎
□肺结核
□胃炎
□
（可多项选择）
糖尿病
□癫痢
□精神疾病
□甲状腺疾病
是否需要周期性体
□需要
□不需
□需要
□不需
是否需要随访
检
要