207年护理不良事件总结分析(202**********).docx

文档介绍：207年护理不良事件总结分析(202**********)
207年护理不良事件总结分析(202**********)
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2017 年护理不良事件总结剖析207年护理不良事件总结分析(202**********)
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2017 年护理不良事件总结剖析
一、 2017 年护理不良事件上报状况
1、今年度共上报护理不良事件 9 例，事件种类及图示以下
2、上报不良事件科室散布
3、上报的 9 例不良事件中， 共波及护士 10 人，层级比比如
下
二、发生不良事件原由剖析
（一）医嘱执行错误鱼骨图剖析
护士
医生
未严格执行制度 违规开具医嘱
思想定式
未澄清模糊医嘱
缺少有效交流
宣教不到位
方法

医
嘱
执
行
错
误
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（二）护理投诉鱼骨图剖析
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护士 患者
宣教不到位
知识缺少
态度不好
门诊无护
输液室无 士站表记
呼喊系统

护
理
投
诉
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环境
工作人员不恪守规章制度是造成护理不良事件的最主要原由，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
上报的不良事件波及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未仔细执行制度外，医护人员的交流不良，造成
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