文档介绍：指南的临床应用
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Medical record
牛立章，男，66岁，右利手，入院时BP156／86mmHg。
主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不利8小时。
现病史：患者于8小时前无明显原因突然出现右侧肢体活动异常。
颅脑MRI+MRA：桥脑DWI示新鲜脑梗死。双侧脑内多发缺血变性梗死灶。头颅MRA检查右侧大脑前动脉局限性纤细。
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牛立章辅助检查
化验：，葡萄糖： mmol/L。糖化血红蛋白：%。,%（Ara），血常规、肝肾功能、凝血四项、超敏肌钙蛋白T等均属正常。颅脑MRI梗死部位与患者体征相吻合，左侧脑桥梗死灶为责任病灶。
此患者检查、化验均符合指南要求。
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李玉凤辅助检查
颅脑MRI：患者责任病灶为右侧基底节区梗死灶。
颅脑CT：多发性脑梗死。
颈部超声 ：双侧颈总动脉可见多发强回声光斑，大者5*3mm。
双下肢深静脉超声：未见异常。
心脏超声：左室充盈异常。
胸片未见异常
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血管筛查：
MRA示双侧颈内动脉，大脑中动脉管壁僵硬。
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Blood Test
血液常规、凝血四项、电解质、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、血清葡萄糖、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白T、感染免疫四项、血氧饱和度均未见明显异常。
,%（Ara）尿分析 葡萄糖 1+。监测全天血糖基本正常。
此患者检查、化验项目符合指南。
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Diagnosis
根据患者症状体征及颅脑MRI检查，上述两例患者均诊断为急性脑梗死。
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treatment
溶栓？OR 降纤、抗血小板？
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溶栓时间窗
建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（， 最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）
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Whether thrombolysis
在发病后 3 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件
入选标准
诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
在开始治疗之前症状发生＜3 h。 年龄≥18岁
排除标准 ：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术。
血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。 活动性内出血
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排除条件
急性出血素质，包括但不限于 血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L〕。
最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂； INR＞＞15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如： aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当 的因子Ⅹa测定）
血糖浓度＜50 mg/dL（ mmol/L）。
CT 提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。
相对排除标准：
最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对 禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解
妊娠 ；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14 天内大手术或严重创伤；最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。
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发病后 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件
入选标准
诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
在开始治疗之前症状发生在3- h之间。
相对排除标准
年龄＞80岁
严重卒中（NIHSS＞25）
口服抗凝剂，无论INR数值为何
同时具有糖尿病史和缺血性卒中史
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Conclusion
根据指南规定，上述两例患者入院时发病时间已超过溶栓时间窗，不符合溶栓适应症中所规定的在开始治疗之前症状发生＜3 h，或在3-。
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具体治疗原则
㈠一般处理
1、吸氧与呼吸支持
2、心脏监测与心脏病 变处理
3、体温控制
4、血压控制
5、血糖控制
6、营养支持
㈡特异性治疗
1、溶栓
2、抗血小板
3、抗凝
4、降纤
5、扩容
6、扩张血管
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一、一般治