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上海11.15特大火灾事故调查报告.doc

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上海11.15特大火灾事故调查报告.doc

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目录
一.事故概况1
1.事故工程概况1
2.项目涉及单位关系与结构图2
二.事故调查报告2




析大楼8至12层的墙室内〔附件的情况发现,室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐渐变弱,甚至在门边的木质桌椅还有未完全燃烧的残留物,室内混凝土墙体从窗至门得颜色变化为由淡黄色变为白色,说明温度逐渐降低;室内的木质四腿椅子的倾倒方向均为朝向窗部;室内电线熔痕均退火变软、珠粒大且垂直下落、有粘连、无气孔晶粒粗大且组织晶粒由等轴晶粒组成,,,,脚手架上并没有其他人出现,结合9层发生火灾处的室内并未住人可排除他人防火的可能.
〔三专项勘察
,、量大且集中的物质,结合当时脚手架上存在聚氨酯物质分析可知首先燃烧的物质为聚氨酯.
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跟据责任人证言,当日中午十二点以后四人并未抽烟,为确定结果,对烟头引燃进行试验,根据实验结果,烟头不能引燃聚氨酯硬泡,则推断起火的原因则推断为当场的唯一可能引燃聚氨酯硬泡的火源,〔附件2结果表明,发生初期火灾的物质是聚氨酯,,起火原因为十层正工作的焊工产生的焊渣.

调查当地的消防局的报警记录〔附件5得知,〔

火灾发展过程的确定:根据证人证言〔〔附件5可以轻易得到火灾的发展过程的详细内容.
事故再现:2010年11月18日14时14分,4名无证焊工在10层电梯前室北窗外进行违章电焊作业,由于未采取保护措施电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块,聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾,由于未设现场消防措施,4人不能将初期火灾扑灭,,尼龙防护网的燃烧引燃了脚手架上的毛竹片,同时引燃了各层室内的窗帘,家具,煤气管道的残余气体等易燃物质,造成火势的急速扩大,,火势于16时40分开始减弱,,,.
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三.事故原因分析

〔1焊接人员无证上岗,且违规操作,同时未采取有效防护措施,导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上,聚氨酯硬泡迅速燃烧,引燃楼体表面可燃物大火迅速蔓延至整栋大楼.
2010年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民XX国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训,取得《中华人民XX国特种作业操作证》后,方可上岗作业.
焊接人员未向业主单位或者施工单位出示特种作业焊接的操作资格证,同时业主单位或者施工单位也未向焊接人员要求特种作业焊接的操作资格证,焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护或隔离措施,焊工安全操作规程规定:在工作中,不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体;严禁在易燃品或者易爆品周围焊接,必须焊接时,必须超过5米区域外方可操作.
〔2工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格.
硬泡聚氨酯是新一代的建筑节能保温材料,导热系数是目前建筑保温材料中最低的,,,,该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格

〔1装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任落实不到位.
发生事故的大楼外墙节能保温改造