文档介绍：患者护理评估
护理程序是我们工作主要依据的方法
评估
诊断
计划
实施
评价
护理程序
Cycle
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有效获取知识的能力
敏锐减少机械
通气时间
监测病人血糖水平，并以此为依据调整
静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖
水平对病人最为有利，这对糖尿病或非
糖尿病患者均可获益
因此，无论有无糖尿病史，在术中即应
开始严格控制血糖，并在ICU期间持续
（3天-5天）
一、快速评估
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A：气道梗阻的体征
打鼾
喘鸣
吸气性呼吸困难
辅助呼吸肌运动
谵妄（低氧）
发绀
二、系统评估
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B:呼吸评估
评估方法
——床旁观察评估
—— 仪器分析评估
床旁观察内容:
呼吸运动
呼吸频率
呼吸节律
呼吸音
二、系统评估
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异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。
叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。
鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声
异常呼吸评估
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观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合
检查呼吸音
评估可能影响呼吸的疾病和临床症状
检查呼吸机参数设定是否适当
机械通气患者的呼吸评估
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C:循环评估
血压
中心静脉压
心功能评估
周围循环评估
失血量的评估
二、系统评估
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矮小波形
每搏输出量减少
左室排血量机械性受阻
高大、跳跃波形
患者处于功能亢进状态
主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动
动脉血压波形观察
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双重搏动波形
主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄
交替变化波形
是左心衰竭的迹象
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中心静脉压(central venous pressure,CVP)
目的：
1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致
2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致
3、作为指导输液量和速度的参考指标
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中心静脉压(CVP)
CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物 CVP ）
CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药 CVP ）
术后体温升高，末梢变暖，CVP会有什么变化？
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心输出量的影响因素
前负荷
后负荷
心肌收缩力
心率
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周围循环评估
毛细血管再充盈（﹥2-3s）
末梢温度（指端发冷）
末梢颜色（苍白、青紫）
尿量（﹤17ml/h即为少尿）
提示周围
循环差
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判断有无活动性出血
温度——引流管内液体温热
性质——鲜红色、血性
量——每小时﹥100ml
伤口敷料——有无渗血渗液
引
流
液
P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克
CVP监测——CVP低，血容量不足
生
命
体
征
面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀
手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长
尿量减少
末
梢
循
环
出血的综合判断
不要忘记隐蔽性
出血的评估
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Ｄ：神经功能
瞳孔
意识清醒程度
二、系统评估
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神经功能评估-瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔
散大
缩小
单侧缩小
不等大
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意识是大脑功能活动的综合表现
正常人意识清楚……
正
常
人
凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等
意
识
障
碍
一般可分为：

嗜睡
意识模糊
昏睡
昏迷
意
识
障
碍
的
程
度
神经功能评估——意识
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Glasgow昏迷分级法
反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应
自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作