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设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位(人)：
地址：
类别：
名称：
申选址：
请所有制形式：
核床位(牙椅)：
定服务对象：
内诊疗科目：
容
投资总额：
注册资金
三、拟设医疗机构简况
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名称：电话：
地址：邮编：
所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合
（5）外资（6）中外合资（7）其他（）
主管单位名称或申请人姓名：
服务对象：
服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间：
病床数：牙椅数：
占地面积：建筑面积：
建筑面积中业务用房面积：
资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：
科室设置：
备注：

万元
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说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；
2、“服务方式”在□中划√；
3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写 (见后页)
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四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
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□.内科专业
□外科专业
□.妇产科专业
□儿科专业
□.皮肤科专业
□.眼科专业
□耳鼻咽喉科
□口腔科专业
□肿瘤科专业
□骨伤科专业
□肛肠科专业
□老年病科专业
□.针炙科专业
□推拿科专业□
□康复医学专业
□急诊科专业
□预防保健科专业□
□其它
□
□52、中西医结合科
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五、人员情况总表
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职工总数：

其中卫生技术人员数：

行政后勤人员数：
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医生主任医师

副主任医师主治医师

住院医师

医士
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医师
执业医师
执业助理医师
资
格
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实****研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师
助教
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其它人员
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六、聘用人员名单
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姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别
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七、聘用人员情况表
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姓名
从事专业
学历
毕业院校

性别

年龄
技术职称
学位
毕业时间
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医师资格级别

证书编码
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户口所在地

身份证号
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