文档介绍：急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 —中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会 中华医学会检验医学分会
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的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗。
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不同来院途径的 STEMI 再灌注治疗策略总流程图
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2、ＡＣＳ初始诊断
胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征,并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG),心肌损伤标记物检查,作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性休克 .急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况,应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持.
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临床表现
胸痛或胸闷不适 是 ＡＣＳ患 者最常见的临床表现，但 部 分 患 者 尤 其 老 年、女 性 和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。
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ECG对STEMI的诊断有特殊价值
①至少２个相邻导联Ｊ点后新出现 ＳＴ 段弓背向上抬高［Ｖ２－Ｖ３ 导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］伴或不伴病理性Ｑ 波、Ｒ波减低。
②新出现的完全左束支阻滞。
③超急性期 Ｔ 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊 断 困 难，需结合临床情况仔细判断。单次 ＥＣＧ 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限，宜连续、动态记录。
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心肌肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，ｃＴｎ＞９９ｔｈ 正常参考值上限（ＵＬＮ）提示心肌损 伤，有 诊 断 意 义，但 应 注 意 非 冠 脉 事 件 的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为 高 敏 肌 钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈｓ－ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴 性），应间 隔１～３ｈ再次 采 血 检测，并与首次 结 果 比 较，若 增 高 超 过２０％，应考 虑急性心肌损伤的诊 断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示 ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。
由16年指南的间隔1~2h、增高30%更新为间隔1~3h、增高20%
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新指南增加：
若不能检测 ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）质量 检 测 来 替 代，后 者 还 可 评 价 溶 栓 治疗效果以及在 ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。
ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎｇ）为 “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间 与 地 点 限 制 的 特 点，应充分认识其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意 义，建议在院（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
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系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（ＢＮＰ或 ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似 ＡＣＳ的患者有一定诊断意义。注意鉴别 主 动 脉 夹 层、急 性 肺 栓 塞、急 性 心脏压塞、张 力 性 气 胸、食 管 破 裂 等 急 重 症。见 表１和表２。
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证据水平由B下降至C。变为专家意见共识和/或小型研究、回顾性和注册研究
由变异性心绞痛更新为血管痉挛性心绞痛
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变异型心绞痛，继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。
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3、风险评估
ＡＣＳ患 者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表３）。
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