济南市职工工伤（职业病）致残程度鉴定表.doc

文档介绍：济南市职工工伤(职业病)致残程度鉴定表
单位名称
(1寸或2寸)
近
期
照
片
职工姓名
性别
事故发生时间
认定书编号
联系人
联系电话
通信地址
邮政编码
身份证号码
伤残部位或职业病种类
单位
意见
(章)
年月日
市劳动能力
鉴定委员会
意见
备注
当事人如对本鉴定结论不服,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向山东省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
此表一式四份济南市劳动能力鉴定委员会制
填表说明
联系人与联系电话填写单位联系人以及单位联系电话。
通信地址一栏填写单位地址。
身份证号一栏填写受伤职工的身份证号。
单位意见一栏,单位应签署停工留薪期是否已满,单位是否同意鉴定。
此表一式四份,在其中一张表上贴一张一寸或两寸照片。