新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿费用申报表.xls

文档介绍：习水县新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿费用申报表
医疗机构(盖章):同民镇卫生院一门诊统计日期: 2014年03月21日至 2014年04月20日

补偿人次总费用其中
保外费用
(元) 保内费用
(元) 其中
自付费用
(元)
普通住院 60
慢性病 0
合计 60
申报金额大写:贰万伍仟贰佰壹拾玖元零贰分
制表人:何太芬合医经办机构审核人:
审核人:何太芬
负责人:余勇
制表日期:2014-4-21




核减金额
(元) 申报金额
(元)

统筹基金支付(元)




单据张数: