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珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查（儿童部分）
亲爱的同学：
您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查”。这项在珠海北大附属实验学校开展的学校调查由本校所有班主任与医务室共同完成。目的是通过这项调解我校儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地研究提高学生口腔健康水平的方法与措施。
这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭与孩子情况、照顾孩子的成年人填写。完成这张表格将耽误您15分钟左右，亲爱的家长，您的合作将帮助我们成功的完成本次调查，有助于我们今后制定儿童口腔保健计划。
请您注意：有选项的问题，请您根据您的实际情况在您选的答案对应的c里打“√”。“ ”的部分，由您自由填写。
调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共与国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。希望您能认真阅读并填写好每一项内容，使其最接近于实际情况，非常感谢您的配合！
珠海北大附属实验学校
被调查者编号：ccccccc
儿童姓名： 性别：c 男性 c女性
出生日期: 年 月 日
您是孩子的什么人？
1) c 爸爸 2) c 妈妈
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3) c 外祖父/ 外祖母 4) c祖父/祖母
5) c 其他亲戚
你的联系 ： （本项由您自愿填写）
您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）
1) c 爸爸 2) c 妈妈
3) c 外祖父/ 外祖母 4) c 祖父/祖母
5) c 保姆 6) c 其他人员：
您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
1 2 3
每天 每天 少于
≥2次 1次 每天1次
1）可乐/雪碧等碳酸饮料 c c c
2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 c c c
3）糖果/巧克力 c c c
您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？ （只选一个答案）
1) c 经常 2) c 偶尔 3) c 从不
您孩子从几岁开始刷牙？
1) c _________岁 （直接填近似的整数）
2) c从不刷牙（选此项，直接回答10题）
您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）
1) c每天2次及以上 2) c每天 1次 3) c 不是每天刷
4）c 偶尔刷1次
对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4
每天 每周 偶尔 从没做过
1）帮助孩子刷牙 c c c c
2）检查孩子刷牙效果 c c c c
您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）
1) c 是 2) c 不是 3) c