文档介绍：异位妊娠
临床讨论
Chenwen
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定义
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠****惯称宫外孕。
两个概念有区别
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异位妊娠的不同部位
不同 的部位
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临床表现
症状:
* 停经
* 腹痛
* ***流血
晕厥、休克
腹部包块
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症状
* 停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。
腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；
流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；
血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；
如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；
如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。
* ***流血 胚胎死亡后常有不规则***流血
* 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起
* 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成
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体征
一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。
体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。
* 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。
盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，
在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，
流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。
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辅助检查
妊娠试验：有胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。
但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。
超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；
如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；
内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。
* ***后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。 说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血
* 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。
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辅助检查
超声检查提示：
附件区包块，宫内膜厚，或有盆腔积液
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鉴别诊断
* 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别
* 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。
* 黄体或卵泡破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。
* 急性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎
* 卵巢囊肿蒂扭转
* 急性阑尾炎
其它急腹症：如急性胃肠炎等
腹腔卒中综合征
子宫内膜异位症破裂
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关于如何鉴别
* 停经史有无
* 腹痛性质
* ***流血情况
* 是否发热
* 休克的有无及特点
* 盆腔检查情况
* Hb是否下降，WBC是否升高
* ß-HCG是否阳性
* 彩超或B超结果
* 后穹隆穿刺结果
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处理
手术治疗
非手术治疗
输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，
已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行非手术治疗
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异位妊娠的手术式
输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。
尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。
保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；
对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；
在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，
情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。
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非手术治疗
* 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者
条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；
输卵管妊娠未破裂或流产；
无明显内出血；
血ß-HCG<3000U/L。
方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。
可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-***尿嘧啶
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病例
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其它少见的异位妊娠
* 卵巢妊娠
宫颈妊娠
子宫残角妊娠
子宫切除术后的异位妊娠
剖宫产术后疤痕处妊娠
子宫憩室或子宫囊
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腹腔镜在诊治中的作用
* 适于输卵管妊娠未破裂或流产者
* 与其它原因不明的急腹症相鉴别
* 早期、较小病灶可同时镜下治疗
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