文档介绍：深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人)、
地址及联系
申请核定
内容
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
营利性[ ] 非营利性[ ］
床位（牙椅
□21。康复医学科 □５0。1７预防保健科专业□
□2２。运动医学科 □
□2３。职业病科 □
□２4。临终关怀科 □５2。中西医结合科
□25。特种医学与军事医学科
□２6。麻醉科
□27．疼痛科
□28。重症医学科 ·６·
五、人员情况总表
职工
总数
其中卫生技
术人员数
行政后
勤人员数
执业
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
。主管护师
护师
护士
护理员
放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实****研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其它人员
·７·
六、仪器设备情况
名 称
数量
名 称
数量
大型仪器设备
（１)伽玛刀
（1０)r—照相机
(2）核磁共振成像仪(MＲI)
（１1)体外循环机
（3）全身CT
(1２)腹腔镜（手术用)
(４)头部ＣT
(1３）碎石机
(5)钴—60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
(６)加速器
（15)自动生化分析仪（１0万元以上)
（７)５00 ｍＡ X光机
(16)血液透析机
(8）800 mA X光机
(１７)环氧乙烷消毒设备
（9)１００0 mA 以上Ｘ光机
普
通
设
备
注：普通设备栏按“医疗机构基本标准＂逐项填写,如纸不够，请自行另附页.
·9·
七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:
说明:门诊部以下规模只填选址依据
·10·
八、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率.
说明:门诊部以下规模不填
·11·
九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:
·１2·
十、污水污物处理方案：
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：
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十二、资信证明(附原件）
设置单位(人)
地 址
资金总额： 万元。
其 中:固定资金: 万元；流动资金： 万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本)。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任.
负责人签字: 年 月 日(章）
财政部门或其认定部门意见
审查意见：
负责人签字 年 月 日（章）
附 注
流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明
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十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：
—
十四、选址建筑平面图、科室设置平面图(原件附后）：
十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具,原件附后)：
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行政许可告知事项
（申请设置医疗机构）
一、为降