文档介绍：2 / 13

2014年6月护理疑难病例讨论〔脑出血〕
：xxx
性别：女
年龄：82岁
住院号：14060220
时间：2014年6月20
低点：一科护士办公室
讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量
痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。
辅助检查：胸片：双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量：%。糖类抗原50：。尿常规：葡萄糖 3+，尿蛋白 3+,潜血 2+，余均正常。靖主治医师查房后分析认为：患者老年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进一步检查明确诊断。今日复查血常规、肝肾功、电解质，了解病情，与时调整用药。

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2014年06月14日16时30分
患者今日午后出现持续发热，温度39+℃ ，血压持续在190/100左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻与大量湿啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡2ml肌注后体温不缓解，再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热，予***甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显，增加至5ml/h后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食，建议置入胃管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。
2014年06月15日10时20分
℃，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧饱和度96%。颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，，对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探与大量湿啰音，膝反射正常，巴氏征〔-〕。余无特殊。今晨空腹血糖：。治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。
2014年06月16日09时25分
℃，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧饱和度95%。精神差，颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射有。喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻与大量干湿

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啰音与少量哮鸣音，膝反射正常，巴氏征〔-〕。唐辉主任查房后指示：患者目前恢复尚可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，防止呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步了解病情，继续目前治疗方案，密切观察病情，与时调整用药，遵执。
护士长：从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、病情反复，所以我们护理上一定要更加的细心、耐心，要充分考虑到可能出现的各种并发症，做好预防与抢救措施。现在由各位护士分别提出护理诊断与相应的护理措施。
护士xxx提出护理诊断：
护理诊断：意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关
护理措施：
1、将病人给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等的变化，并随时记录；
2、绝对卧床休息，可抬高床头15-30°，以减轻脑水肿，保持环境安静、防止各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。
3、保持呼吸道通畅，仰卧头侧卧位，与时去除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染，吸氧，2小时翻身、拍背，6小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位置。

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4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水与电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。
护士xxx提出护理诊断：
护理诊断：疼痛、呕吐与出血刺激脑膜以与脑水肿有关。
护理措施:
，一般为4-6周，，头抬高15-20°
2、解除疼痛刺激源：如降低颅压，控制血压。
2、药物止痛：可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有注射、外用给药等。
护士xxxx提出护理诊断：
护理诊断：体温过高与体温调节中枢功能障碍与合并感染有关
护理措施：高热使脑组织代增加，脑水肿与神经细胞损害，对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵医嘱用药。
护士xxx提出护理诊断：
护理诊断：皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
护理措施：
1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。
2、被动翻身，按摩受压部位。
3、勤翻身。

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护士xxx提出护理诊断：
护理诊断：便秘主要由于长期卧床运动量减少
护理措施：
由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医嘱给予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，防止使心脏负荷加重