复印病历资料委托书.doc

文档介绍：请仔细阅读背面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
台州市路桥区第三人民医院：
现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人请仔细阅读背面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
台州市路桥区第三人民医院：
现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：
年 月 日
……………………………………………………………………………….…
复 印 病 历 资 料 申 请 书
台州市路桥区第三人民医院：
患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
（急诊）病历 温 单
嘱 单 （检验报告）
（治疗）

请予批准。
申请人： 与患者关系：
年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日
医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
台州市路桥区第三人民医院医务科
年 月 日
病历资料复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供就诊卡或出院小结，以便核查。
《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。
附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；