文档介绍：附件1
药品不良反应/事件死亡病例调查表
（死亡病例报告表编码：）
调查人：电话：单位： 调查时间：
一、患者一般情况
患者姓名：张亚正
性别：男
民族：汉
年龄：64岁出生年月：1952.þ 小时□ 天□
说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。
三、器械使用情况
器械名称
注册证号/规格
生产厂家/批号
有效期
四、不良反应/事件情况
发生时间：2017年03月22日15时
用注射液奥沙利铂 药过程中1分钟
或 输液ml后发生
持续时间：1分钟
不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施，以时间顺序记录有关内容）
患者因直肠癌术后肝转移行TACE术给予下述1组（填用药总组数）药品：
第1组：注射液奥沙利铂 第2组：
第3组： 第4组：
第5组： 第6组：
在 时分 第组用药（过程中þ 给药后□）后发生不良反应/事件。
上述需要说明的用药情况：
不良反应/事件具体表现如下：
症状体征：
寒战□ 发热□ 皮疹□ 瘙痒□ 黄疸□ 潮红□ 面色苍白□ 紫绀þ肢冷□
多汗□ 胸闷þ 气促□ 哮喘□ 呼吸困难þ 恶心□ 呕吐□ 心悸□ 脉弱□
心脏停搏þ 烦躁□ 意识模糊□ 昏迷□ 少尿□ 无尿□ 血尿□ 尿色加深□
黑便□ 便血□
上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）
其他症状体征：
相关检查：
血压：体温： 心率： 呼吸频率：
谷丙转氨酶：U/L 总胆红素：Umol/L 直接胆红素：Umol/L
血肌酐（Cr）： Umol/L 血红蛋白：g/L 白细胞：/L
其他检查指标：
医生诊断：1. 过敏性休克 2. 直肠癌术后化疗后 3.
不良反应/事件发生后，立即停药（是þ 否□），药品剩余0片 给予下述救治措施：
患者于介入治疗中行奥沙利铂灌注时，出现心慌、憋喘，考虑奥沙利铂过敏，立即给予地塞米松等药物，并予以吸氧，患者症状无改善，突发心跳停止，续之呼吸停止及意识丧失，即刻给予心肺复苏，胸外心脏按压、气管插管接呼吸机维持通气，多次给予心三联及呼吸二联等抢救药物，持续抢救约35分钟，患者心跳及呼吸未恢复，瞳孔散大。告知患者家属，患者家属要求继续抢救，遂继续给予心肺复苏等抢救措施，持续抢救约6小时，患者仍未恢复自主呼吸及心跳，瞳孔散大固定，遂宣布临床死亡。
经治疗，患者转归：死亡þ 其他________________，相关症状体征及检查指标（参照上述症状体征及检查项目）为：
直接死亡原因：呼吸循环功能衰竭死亡时间：2017年3月22日21:20
是否尸体检验： 否þ 是□ 尸体解剖结论：
转院治疗情况（未转院则不填此栏）