文档介绍：医师变更执业注册申请审核表

姓名
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医师资格级别
:
类别
:
医师资格证书编码
:
原医师执业证书编码
:

新医师执业证书编码
:

填表时间年月日
:

中华人民共和国卫生部监制

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填表说明

、本表供变更医师执业注册事项使用。

1

、一律用钢笔或毛笔填写内容要具体、真实字迹要端正
2
清楚。

、封面、表—由申请人填写表—由有关部门填写封
3 1 2 3 5
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
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医师执业证书编码。

、表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。

5

、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6

、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7

、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8

、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9

、申请变更执业地点的申请人需在拟变更执业注册事项种
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填写拟变更的医疗机构的名称登记号、地址及邮政编码。

、填写栏目中聘用科目时申请临床、口腔类别的按《医疗
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机构诊疗科目名录》一级科目填写申请中医类别的按
《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写申请公共卫生
类别的参照公共卫生医师职业分类填写。

、如填写内容较多可另加附页。
12

、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
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填写。

2
性别
姓名

近期

二寸免冠

出生年月民族

正面半身

彩色照片

所学系、专

学历

业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原申请执业

机构名称及

登记号

原执业邮政

机构地址编码

原执业

原执业级别

类别

获得执业助理医

师资格的时间

获得执业医师资

格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

3
个人工作经历

技术职务证明人
单位
时间

身体和

健康状况

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字年月日

4
拟变更

注册事项

变更注册

理由

申请人签字年月日

原执业机构
意见

印章

负责人年月日

原执业机

构

上级主

管部门

审批意见

印章

负责人年月日

5
原注册卫生

行政部门

审批意见

印章

负责人年月日

级别

类别

拟执业机构

意见

拟聘用的科目

执业范围

印章

负责人年月日

级别

类别

拟执业机构
拟聘用的科目

上级主管

部门意见

执业范围

印章

负责人年月日

6
执业