对市管区域户外广告设施设置行政许可申请表.doc

文档介绍：对市管区域户外广告设施设置行政许可申请表
广告发布申请人(单位公章)
法人代表
地址
电话
联系人
地址
电话
广告主名称
法人代表
地址
电话
阵地单位
地址
电话
设置地点
路号(近)
广告形式(结构)
广告内容
设置部位
( )屋顶( )墙面( )地面
制作材料
设置数量
申请设置期限
年月日至年月日
广告性质
( )公益( )商业( )公商兼有
设施规格
杆(柱)高米,杆(柱)直径米
(广告体)高米、宽米、长米、半径米
广告总面积
平方米
公开类别
□公开
□不公开
属于国家秘密□
属于商业秘密□
属于个人隐私□
属于其他不予公开的情形: 。
注:1,不选视为同意公开。
2,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》、《上海市政府信息公开规定》,由受理机关最终确定公开类别。
承诺
我(单位)知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料和填写内容真实。

申请人:(签名/盖章) 年月日
预受理编号
预受理时间
预受理人