文档介绍：诊断学
临床诊断
& 逻辑思维
徐 州 医 学 院 附 属 第 三 医 院
主讲人 郭建华
学****要点
临床思维概述
临床思维要素
临床思维方法
疾病诊断的根本原那么
常见误诊的原因
批判性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓茶色。
实验室检查：血象Hb56g/L，WBC ×109/L，Plat 132×109/L，Ret
尿潜血〔++〕，尿镜检〔－〕
肝功能非结合胆红素62mmol/L，结合胆红素6mmol/L，ALT 40 U/L，AST 120 U/L。
尿含铁血黄素试验〔+〕
酸溶血试验〔+〕Coomb’s试验〔 －〕 CD59阳性率34%。
归纳此病人的特点为：
病症：贫血、黄疸。
体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。
实验室：
血象：贫血、Ret↑↑
肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。
尿潜血〔++〕，镜检〔－〕。尿含铁血黄素实验〔+〕。
血酸溶血试验〔+〕， Coomb’s试验〔－〕，CD59阳性率34%。
1，神经科 内科、外科
2，内科 心内科 内分泌 消化科 呼吸科
肾内科
3，外科 休克〔创伤性、失血性〕
4，中毒 毒物、药物，主动、被动
5，中暑、电击、溺水等
四、临床思维的步骤
解剖上有何结构异常？
生理上何功能改变？
有何病理生理变化？
病因有哪些？
一系列临床现象中塾轻塾重？
提出假说。
验证假说。
找出特征性的表现，进行鉴别。
缩小诊断范围。
提出进一步检查及处理措施。
修正诊断
疾病诊断步骤
问？
测？
验？
查？
逻辑思维
初步诊断
社会知识
修正诊断
临床经验
医学知识
信息补充
搜集情报
治疗反响
五、临床思维的原那么
实事求是的原那么
常见病、多发病优先原那么
地方病、流行病优先原那么
一元论原那么
整体论原那么
器质性病变优先原那么
诊断上恶性疾病优先原那么
治疗上良性疾病优先原那么
六、临床思维的误区
近年来，由于科学技术的迅猛开展， 众多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用，为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息，给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统计数字说明，近些年临床误诊率不是下降而是上升，其中重要原因就是人们无视了问诊、体检等根本技能的操作，近些年培养的学生根本功能力差已经引起广泛关注。
1960年美国1000例尸检报告误诊率36%
1986年查阅1981~1985年文献报道误诊率15%~40%。
2000年我国30多位专家参与，46万份病历，，%。
信息资料收集不全面、不完整
观察病情不细致
过分依赖和相信辅助检查结果
先入为主，主观臆断
知识面较窄，缺乏临床经验
许多专家通过认真研究，发现发生误诊的原因固然很多，但 80% 的误诊是由于医生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片面、想当然的分析所造成。
七、批判性思维与循证医学
批判性思维就是有意识地用疑心甚至否认的态度去审视和分析一切事物，除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。
循证医学〔Evidence-Based Medicine〕直译就是以证据为根底的医学，这一概念于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出，后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创办了?循证医学杂志?，尽管循证医学的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重要的作用，目前循证医学已逐渐成为临床实践的新模式，也是目前医学领域关注的热点和医学教育新的增长点。
一、循证医学与传统医学模式的区别
循证医学与传统的医学模式的根本区别是对根底理论知识和临床实践经验认识上的差异。
1．传统医学模式认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点即足以指导临床实践；而循证医学那么认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点是必要的，但从书本上学到根底理论知识缺乏以作为指导临床实践的全部依据。
2. 传通医学模式认为熟练的“技能与临床经验〞是指导临床实践的根底；而循证医学那么认为临床经验与其相关技能是成为一名合格医生的根底，但实践经验的许多方面不能、将来也不能得到充分地验证，当缺乏系统地观察时，必须审慎诠释来源于“临床经验〞的信息；
3．传统医学模式认为“书本知识〞和“文献资料〞是评价诊疗方法的可靠途径。循证医学那么要求临床医生要善于观察、独立思考，学会应用现代信息技术与逻辑思维的方法去查证、评估原始文献资料，从而给患者提供最正确的诊疗方案。
二、循证医学取舍临床“临床证据〞